Glossaire

Quelques définitions 

 

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100% Santé

La réforme "100% santé" ou "Reste à charge zéro" a débuté sa mise en place en 2019. Son déploiement se réalise par étapes jusqu’à fin 2021.

Elle a pour but de permettre à chacun d’acquérir un équipement optique, dentaire ou audio-prothétique sans reste à charge car intégralement pris en charge par le Régime Obligatoire et les complémentaires santé. Dans ce cas les équipements sont prédéfinis.

Pour cela, il y a la création de "paniers" (3 en dentaire, 2 en optique et 2 en audioprothèse). Chaque panier est constitué d’équipements prédéfinis. Les paniers "100%santé" et "maîtrisé" intègrent des Prix
Limite de Vente (PLV) afin d’encadrer la tarification des professionnels de santé.

De plus, les bases de remboursement du Régime Obligatoire évoluent progressivement.

  • Panier "100% santé" ou "RAC 0" : pas de reste à charge car le Prix Limite de Vente est encadré dans les domaines optique, dentaire et audiologie.
  • Panier "maîtrisé" ou "modéré" exclusivement en dentaire : des prix plafonnés sur certaines prothèses pour un reste à charge modéré.
  • Panier "libre" : les tarifs sont fixés librement par le professionnel de santé. Le remboursement est effectué selon les garanties du contrat dans les domaines optique, dentaire et audiologie.

L’assuré est libre de choisir le panier dont il souhaite bénéficier. Il peut également effectuer un "panachage" entre les différents paniers.

Voir : Contrat responsable

 

A

Actes de prévention

Depuis le 1er juillet 2006, le contrat responsable prend totalement en charge deux actes de prévention, parmi une liste d’actes considérés comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique. Ci-dessous la liste fixée par arrêté du Ministère de la santé :

• Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans.

• Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans

• Vaccinations suivantes, seules ou combinées :

  1. Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
  2. Coqueluche : avant 14 ans ;
  3. Hépatite B : avant 14 ans ;
  4. BCG : avant 6 ans ;
  5. Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; 
  6. Haemophilus influenzae B, infections à l’origine de la méningite de l’enfant ;
  7. Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois

• Un détartrage annuel.

• Dépistage de l'hépatite B.

• Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :

  1. Audiométrie tonale ou vocale ;
  2. Audiométrie tonale avec tympanométrie ;
  3. Audiométrie vocale dans le bruit ;
  4. Audiométrie tonale et vocale ;
  5. Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie.

• Acte d'ostéodensitométrie, remboursable pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les six ans.

Les complémentaires santé peuvent imposer les 2 actes de prévention qu’ils souhaitent rembourser à l’adhérent, néanmoins, la plupart laissent aux adhérents la liberté de choisir les 2 actes de prévention parmi les actes de prévention proposés dans la liste officielle. Certaines complémentaire santé vont plus loin ne restreignent pas le nombre d’actes de prévention remboursés au cours de la même année.

 

Actes Hors Nomenclature (actes H.N.)

Les actes hors nomenclature sont des actes médicaux non décrits dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels. Ces actes ou soins correspondent à des disciplines plus axées sur la prévention que sur le soin et ne sont pas reconnus par l'Académie des Sciences. En d'autres termes, cela signifie que ces soins ou actes médicaux ne sont pas nécessaires et indispensables pour rester en bonne santé et seraient plus apparentés à une médecine "de confort" (exemple : acte d'ostéopathie, chirurgie réfractive, implant, etc).

Ils ne sont donc pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire mais certaines complémentaires santé acceptent de les prendre en charge.

 

Affection de longue durée (ALD)

Il s’agit d’une maladie reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires).

La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.

 

Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)

C’est un dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation.

Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d’un pourcentage défini par la loi. Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer. Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de son organisme d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire.

Synonyme : Chèque-aide pour une complémentaire santé.

 

Antireflet

L’antireflet est un traitement porté sur les verres de lunettes qui en limite les reflets.

L’antireflet est recommandé pour les personnes souffrant d'un fort défaut de vision. Rendant les verres plus salissants, ce traitement est déconseillé pour les personnes travaillant dans un milieu poussiéreux ou pour les enfants.

 

Assurance maladie obligatoire (AMO)

L’assurance maladie obligatoire définit les régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Synonymes : Régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale.

 

Assurance Maladie Complémentaire (AMC)

L’assurance maladie complémentaire représente l’ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.

Synonymes : Organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), Complémentaire santé.

 

Assuré / adhérent

L’assuré ou l’adhérent est la personne qui bénéficie de l'assurance. Dans les contrats de groupe (ou collectifs) de remboursements complémentaires des frais de santé, la personne assurée est le salarié de l'entreprise, que l'on appelle adhérent principal. Les membres de sa famille pouvant aussi bénéficier de l'assurance sont appelés les bénéficiaires ou les ayants droits de l'assuré. Dans les contrats individuels, la personne assurée est la personne bénéficiant du régime complémentaire santé.

 

Assureur

Un assureur est une personne physique ou morale qui s’engage, par un contrat d’assurance, à indemniser un assuré en cas de réalisation d'un risque. Ce sont des entreprises qui peuvent prendre la forme de sociétés d’assurance, ou compagnies (exemples: Allianz, Générali, AXA..), de sociétés d’assurance mutuelle (exemple: Matmut, MMA..) ou de sociétés européennes d’assurance.

Ils relèvent du code des Assurances.

Synonyme : compagnie d'assurances, Porteur de risque.

 

Astigmatisme

L’astigmatisme est un problème de la vue qui résulte d’un défaut de courbure de l’œil. Un astigmate a une vision déformée des objets aussi bien de loin que de près.

 

Attestation de Sécurité sociale

L’attestation de Sécurité sociale est le document papier joint avec votre Carte Vitale. Une copie de ce document est nécessaire pour que l’assurance maladie complémentaire puisse faire bénéficier le salarié du service de télétransmission NOEMIE. Il est possible de demander un double de cette attestation sur le site www.ameli.fr.

La demande est traitée par l’assurance maladie obligatoire dans un délai de 3 jours et l’attestation est adressée au domicile de l’assuré.

 

Ayant droit 

Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire : Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social. En pratique toute personne majeure est assuré social dès sa majorité ou dès 16 ans à demande.

Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire : Personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.

Ayant droit au sens de la prévoyance : Dans les contrats de prévoyance, qui couvrent le décès d'une personne, les ayant droits sont les personnes désignées au contrat qui reçoivent les capitaux et les rentes versés en cas de décès de l'assuré. Il est important de revalider régulièrement la désignation des ayant droits.

Synonyme : Bénéficiaire

B

Base de Remboursement (BR)

Depuis le 1er janvier 2006, la base de remboursement remplace les notions de tarifs de convention et de tarifs d’autorité. La base de remboursement correspond aux tarifs fixés par la Sécurité sociale pour déterminer le montant de son remboursement.

On parle de :

Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession ;

Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention ;

Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Synonymes : Tarif de responsabilité (TR), Tarif de convention (TC), Tarif d’autorité (TA), Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), Base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

 

Bénéficiaire

> Voir Ayant droit

 

Bridge

C'est un dispositif qui remplace une ou plusieurs dents manquantes. Il est composé de piliers (couronnes) et d'intermédiaire(s) (prothèse(s) qui remplace(nt) une ou des dents manquantes). Le bridge est réalisé d'une seule pièce et fixé aux appuis. Il n'est pas amovible.

 

Bulletin Individuel d'Affiliation (BIA)

Le bulletin individuel d’adhésion ou d’affiliation est un document contractuel dûment rempli et signé par l’assuré comportant les états civils des personnes garanties (assuré et bénéficiaires) et les options choisies. Il est nécessaire d’y joindre un relevé d’identité bancaire et l’attestation de l’assurance maladie obligatoire de l’assuré et de ses bénéficiaires.

 

 

C

Carte d'adhérent

La carte d’adhérent est le justificatif de l’appartenance à la complémentaire santé et permettant de pratiquer le Tiers Payant.

 

Carte vitale

C’est une carte à puce qui contient des données relatives à l'assuré (nom, numéro de Sécurité sociale...).

Fiable, pratique et sûre, la carte Vitale est à présenter à tous les professionnels de santé. Toutes les informations sont transmises par réseau informatique à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie : plus de feuille de soins à envoyer, plus de vignette à coller, elle garantit le remboursement des soins sous 5 jours.

Elle est valable partout en France et tout au long de la vie du bénéficiaire, sous réserve qu'il conserve des droits ouverts. Depuis 2007, la carte Vitale est progressivement remplacée par une nouvelle version, équipée de la photographie du titulaire et dotée d'une mémoire plus importante.

 

Certificat Individuel de Radiation

Le bulletin individuel de radiation est l’attestation de fin de contrat délivrée par l’assurance maladie complémentaire certifiant que l’adhérent n’est plus assuré. Il est également appelé certificat de radiation.

 

Chevauchement de contrat

En adhérant à une nouvelle complémentaire santé, un assuré peut donc disposer, pendant un temps donné, de deux complémentaires et connaître alors un chevauchement de contrats. Chaque complémentaire santé met en effet en œuvre une liaison dématérialisée (télétransmission) permettant de recevoir en temps réel les décomptes de l’assurance maladie obligatoire afin de procéder aux remboursements. Lorsqu’il y a chevauchement de contrat, l’assurance maladie obligatoire ne transmet plus de données à aucune des sociétés ne sachant pas quel organisme est à privilégier. Il faut alors demander à son ancienne complémentaire de se désister auprès de l’assurance maladie obligatoire, afin que la nouvelle complémentaire puisse à nouveau être rattachée au compte en question.

 

Chirurgie ambulatoire

La chirurgie ambulatoire recouvre l’hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit. Ainsi, elle comprend les actes chirurgicaux programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie adaptée et suivie d’une surveillance postopératoire en salle de réveil permettant, sans risque avéré, la sortie du patient le jour même de son admission.

Synonyme : chirurgie de jour

 

Chirurgie réfractive ou chirurgie de la myopie

La chirurgie réfractive est une technique chirurgicale de l’œil qui vise à corriger les erreurs de réfraction de l'œil, réduisant ainsi le besoin du port de verres correcteurs.

Voir également kératotomie.

 

Classification commune des actes médicaux (CCAM)

La Classification Commune des Actes Médicaux est la codification mise en œuvre en 2005 pour les actes techniques du secteur libéral et du secteur hospitalier (actes de chirurgie, anesthésie réanimation, actes communs aux auxiliaires médicaux).

Vous trouverez dans Indices & repères la correspondance entre les anciennes nomenclatures (NGAP / CDAM) et la nouvelle CCAM. La nomenclature NGAP continue d’être appliquée pour les actes qui ne figurent pas encore dans la CCAM.

 

CNAMTS

Il s’agit de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, établissement public national à caractère administratif. La C.N.A.M.T.S. est soumise à une double tutelle : celle du ministère chargé de la Sécurité sociale et celle du ministère de l'Economie et des Finances. La loi de réforme d'août 2004 a donné à l'Assurance Maladie de nouvelles responsabilités en matière de régulation du système de soins. La C.N.A.M.T.S. s'est organisée en conséquence avec, comme priorité, la gestion du risque. 

 

Confidentialité des données

La confidentialité des données peut se résumer par l’interdiction de divulguer à des tiers une information dont toute personne a eu connaissance dans l’exercice de sa profession.

Voir également : secret médical

 

Contrat de groupe / contrat collectif

Contrat souscrit par une entreprise en vue de garantir les personnes salariées de l'entreprise ainsi que leurs bénéficiaires.

 

Contrat responsable et solidaire

La très grande majorité des complémentaires santés sont « responsables et solidaires ». Cette caractéristique vous sera toujours indiquée. La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie).

Issu de la réforme de l’Assurance Maladie du 13 août 2004, le décret N° 2005 – 1226 du 29 septembre 2005 précise les règles à respecter par les régimes complémentaires pour continuer à bénéficier des avantages fiscaux et de l’exonération des charges sociales. Un contrat responsable doit respecter 3 critères :

• le régime complémentaire ne doit pas prendre en charge la majoration du ticket modérateur lié au non respect du parcours de soins (exemple : consultation directe d’un spécialiste sans s’adresser préalablement au médecin traitant).

• Le régime complémentaire ne doit pas rembourser les dépassements autorisés (actuellement 8€ pour un spécialiste du secteur 1) lorsque l’assuré n’aura pas respecté le parcours de soins.

• Le régime complémentaire ne devra pas rembourser la majoration du ticket modérateur lorsque l’assuré n’aura pas autorisé l’accès à son dossier médical personnel (DMP).

Les complémentaires santés « responsables » remboursent au minimum :

• 30 % du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés,

• 30 % du tarif des médicaments remboursables à 65 % par l‘assurance maladie obligatoire (vignettes blanches),

• 35 % du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté),

• le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.

En revanche, elles ne remboursent pas :

• les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins,

• la participation forfaitaire de 1€ applicable aux consultations et à certains examens médicaux,

• les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament)

A compter du 01.04.2015, pour être responsable, un contrat devra également :

• rembourser le ticket modérateur pour tous les soins (sauf pour les cures thermales, les médicaments remboursés à 15% et 30% par la SS et l’homéopathie),

• rembourser le forfait journalier hospitalier, sans aucune limitation,

• différencier la prise en charge des dépassements d’honoraires selon que le praticien ait signé ou non le Contrat d’Accès aux Soins (CAS).

• rembourser les frais optiques (monture et verres) selon une grille encadrée par des planchers et plafonds :

  •  6 niveaux de garanties selon la correction avec des minima allant de 50 € à 200 € et des maxima de 470 € à 850 €,
  • un maximum de 150 € pour la monture,
  • un forfait tous les 2 ans (sauf pour les mineurs ou en cas de changement de vision).

Les contrats collectifs devront se mettre en conformité avec ces nouvelles dispositions à l’occasion de la prochaine modification des accords collectifs et au plus tard le 31 décembre 2017.

Voir également : Contrat d’Accès aux Soins (CAS)

Au 01.01.2017, pour être responsable, un contrat Frais de santé doit proposer à l’ensemble des assurés le tiers payant généralisé, au moins à hauteur du ticket modérateur. Pour être qualifié de « responsable », un contrat doit respecter le dispositif du 100% santé mis en place à compter de 2019.

Voir : 100%santé 

 

Contribution forfaitaire

La contribution forfaitaire instaurée en 2005 est un forfait de 1 € qui demeure à la charge des assurés pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (sauf en cas d'hospitalisation). Ce forfait est non remboursable par les contrats complémentaires responsables

voir : contrat responsable

 

Conventionné / non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire

Il s’agit de la situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

1/ Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter. Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.

Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C.

Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.

2/ Etablissements de santé

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n’a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.

 

Conventionné avec un organisme d’assurance maladie complémentaire

Les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix négociés...

Synonymes : Réseau de professionnels ou d’établissements, Accord passé avec les professionnels ou les établissements.

 

Cotisation

La cotisation est le montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme d’assurance maladie complémentaire : c’est le prix de la couverture complémentaire santé.

L’appel de cotisation est généralement mensuel. Il est effectué soit par la compagnie d’assurance via la société soit par la complémentaire santé.

 

Couronne

La couronne est la partie de la dent recouverte d'émail dentaire, qui émerge totalement du maxillaire.

Par extension, on parle de couronne prothétique pour désigner une couronne artificiellement élaborée par le prothésiste dentaire afin de recouvrir la couronne naturelle en cas de lésion importante.

La couronne, ou pivot, peut être réalisée en différents matériaux, mais nécessite la présence d'une racine. Selon l'état de la dent, il existe deux possibilités qui imposent soit la réalisation d'une couronne qui recouvre simplement la dent, soit la fabrication d'un pivot qui s'insère à l'intérieur de la racine ; c'est l'inlay core sur lequel est scellée une couronne.

 

Couverture Maladie Universelle (CMU)

C'est la prise en charge gratuite des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale pour les personnes justifiant de faibles revenus et résidants en France de façon stable et régulière. Elle se compose d'un régime de base et d'une complémentaire santé. Elle s’inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions. Il s’agit d’un véritable droit pour tous à l’accès aux soins. En savoir plus, cliquez ici

 

C.P.A.M.

L'abréviation C.P.A.M. désigne la Caisse Primaire d'Assurance Maladie. On compte 101 Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) en France métropolitaine et 4 Caisses Générales de Sécurité Sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer.

Leurs missions :

• Affilier les assurés sociaux et gérer leurs droits à l'assurance maladie.

• Traiter les feuilles de soins et assurer le service des prestations d'assurance maladie et d'accidents du travail / maladies professionnelles (remboursement des soins, paiement des indemnités journalières, avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, etc.).

• Appliquer chaque année, en relation avec les professionnels de santé, un plan d'action en matière de gestion du risque.

• Développer une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, des déficiences, etc.).

• Assurer une politique d'action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés et des aides collectives au profit d'associations. Dans les départements d'outre-mer (Martinique, Guadeloupe, Guyane et La Réunion), les caisses générales de Sécurité sociale (CGSS) regroupent les services de l'assurance maladie, de l'assurance retraite et de l'union de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF).

 

Cylindre

Le cylindre et l'axe représentent la correction astigmatique. Sur une ordonnance, le cylindre est indiqué par des chiffres toujours entre parenthèses, suivi d’un degré d’orientation. Exemple : (+1,25), 60°

 

 

 

D

Date d'affiliation

La date d’affiliation est la date du début de couverture de l’adhérent par le contrat complémentaire santé.

 

Date d'effet

La date d’effet est la date d’entrée en vigueur du contrat.

 

Déclaration Sociale Nominative (DSN)

La DSN – Déclaration Sociale Nominative – est un fichier mensuel produit à partir de la paie destiné à communiquer les informations nécessaires à la gestion de la protection sociale des salariés aux organismes et administrations concernées permettant de remplacer l’ensemble des déclarations périodiques ou événementielles et diverses formalités administratives adressées jusqu’à aujourd’hui par les employeurs à une diversité d’acteurs (CPAM, Urssaf, AGIRC ARRCO, Organismes complémentaires, Pôle emploi, Centre des impôts, Caisses régimes spéciaux, etc.).

La DSN repose sur la transmission unique, mensuelle et dématérialisée des données issues de la paie et sur des signalements d’événements (maladie, maternité, changement d'un élément du contrat de travail, fin de contrat de travail...) dans le mois ayant eu un impact sur la paie.

 

Décompte de remboursement 

Il s’agit du relevé de remboursement reprenant les actes médicaux dont vous avez bénéficié, leur date, le taux de remboursement. Les décomptes de l’assurance maladie obligatoire peuvent être consultables et téléchargeables en pdf sur http://www.ameli.fr/. Les complémentaires santé et mutuelles réalisent également des décomptes de remboursement, disponibles en ligne ou en version papier.

 

Délai de carence ou délai d'attente 

Le délai de carence est une période décrite par le contrat d’assurance pendant laquelle tout ou partie des garanties ne peut pas donner lieu à remboursement. Le point de départ de cette période est la date de début de l’affiliation.

 

Demande de prise en charge par l’organisme d’assurance maladie complémentaire

Cette demande est formulée auprès de l’organisme d’assurance maladie complémentaire, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré, sur la base d’un devis.

 

Demande de Remboursement Electronique (DRE)

La demande de remboursement électronique DRE est un flux en gestion séparée. Celui-ci coexiste avec les autres flux existants.

La DRE concerne des demandes de paiement des professionnels de santé aux complémentaires santé.

Voir : Inter-AMC

 

Dépassement d’honoraires

Il s’agit de la différence entre le tarif pratiqué par le professionnel de santé et la base de remboursement du régime obligatoire. Ce montant peut être remboursé totalement ou partiellement par votre contrat de complémentaire santé. Certains professionnels de santé conventionnés peuvent, dans certaines conditions, facturer des dépassements d'honoraires c’est à dire pratiquer un prix supérieur au tarif de convention.

 

Devis de praticien

Certaines professions de santé doivent remettre à leur patient un devis avant d'engager des soins coûteux, c'est-à-dire un document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.
Le devis permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Les professionnels de santé ne peuvent refuser de fournir ce document.

 

Devis de remboursement complémentaire

Le devis de remboursement complémentaire est un document établi par Génération qui après analyse du devis d’un praticien vous informe du montant du remboursement que prévoit votre contrat complémentaire de Frais de Santé. La rubrique " Mes simulations de remboursement "  vous permet également de simuler un remboursement.

 

Dioptrie

La dioptrie est l’unité de mesure de la puissance optique. Elle se mesure de 0,25 en 0,25. Le chiffre indiqué sur l’ordonnance de l’ophtalmologiste correspond à la correction à appliquer. Exemple : OD : + 1,25 ; OG + 1,50. OD = œil droit et OG = œil gauche.

 

Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisé (DPTAM)

Le DPTAM existe depuis 2017 et permet d’encadrer leurs dépassements d’honoraires. Il a remplacé le CAS (Contrat d’Accès aux Soins) qui existait avant. Ce dispositif est plus connu sous le nom d’Option Tarifaire Maîtrisée (OPTAM).

C’est un accord entre les médecins conventionnés de secteur 2 et l’Assurance Maladie.

Il existe la variante OPTAM-CO : Option Tarifaire Maîtrisée pour la Chirurgie et l’Obstétrique.

Le contrat est souscrit sur la base du volontariat, pour une durée d’1 an renouvelable par tacite reconduction. Le médecin s’engage à maîtriser ses dépassements En contrepartie, il bénéficie d’avantages sociaux (cotisations sociales allégées), d’une pratique clinique mieux rémunérée et les actes techniques sont mieux valorisés.

 

 

E

Entente préalable

La prise en charge de certains actes et traitements médicaux (séances de kinésithérapie ou d’orthophonie, cures thermales, etc..) nécessitent d’obtenir l’accord préalable de l'Assurance Maladie. Avant d’engager les soins, l’assuré social doit faire compléter par son praticien et soumettre à la Sécurité sociale une demande d’entente préalable.

Pour plus d’information rendez-vous sur www.ameli.fr

 

Etablissement hospitalier conventionné

C’est un établissement qui applique les tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit donc de tous les établissements publics et des établissements privés ayant passé une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

 

 

F

Facture acquittée

Une facture acquittée est une facture sur laquelle la signature et le cachet du professionnel de santé (pharmacien, prothésiste, laboratoire...) attestent le paiement par l'assuré.

 

Facture subrogatoire

Une facture subrogatoire est une facture établie par le praticien l’autorisant à se substituer à l'assuré pour recevoir directement les remboursements dus. Le praticien ne demande pas à son patient de faire l’avance des frais ; il s’adresse directement aux organismes complémentaires pour se faire régler.

 

Facture "Tiers Payant"

Une facture "Tiers Payant" est une facture établie par le praticien l’autorisant à se substituer à l’assuré pour recevoir directement les remboursements dus. Lorsqu’un assuré bénéficie du tiers-payant, le praticien adresse à la complémentaire santé une facture du montant à rembourser. Il ne demande pas à l’assuré d'avance de fonds et s'adresse directement à l’assurance maladie complémentaire pour se faire payer.

Synonyme : Facture subrogatoire

 

Feuille de soins

La Feuille de soins est un document administratif papier ou numérique (feuille de soins électronique, FSE) servant de preuve d'un acte médical accompli. Ce document est aussi la preuve comptable de facturation, et doit être expédié à la Sécurité Sociale dont un patient dépend.

 

Forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier est le montant de la participation des assurés sociaux aux frais d'hébergement pour chaque jour passé à l'hôpital. Le forfait journalier hospitalier n'est pas remboursé par la Sécurité sociale. Ce forfait peut faire l’objet d’un remboursement total ou partie par les contrats complémentaires de Frais de Santé.

 

Forfait ou participation forfaitaire d’un euro

Il s’agit de la participation forfaitaire d’un euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :

  • des enfants de moins de 18 ans,
  • des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse,
  • et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide médicale de l’État (AME).

Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatre par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.
La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par les complémentaires santé « responsables ».

 

Frais réels

Les frais réels correspondent aux frais engagés par l’assuré ou son ayant droit.

 

Franchise

La franchise est le montant prévu au contrat et toujours déduit d'un remboursement. Dans le cadre du hors parcours de soins la franchise correspond au montant des dépassements d’honoraires non pris en charge par le contrat complémentaire santé.

Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de :

 

  • 1€ par consultation ou acte réalisé par un médecin, par examen de radiologie ou pour les analyses de biologie médicale,
  • 0,50 € par boîte de médicaments,
  • 0,50 € par acte paramédical,
  • 2 € par transport sanitaire.

La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’ensemble des actes et/ou prestations concernés.

Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.

Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l’Aide Médicale de l’Etat, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.

Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé « responsable ».

 

G

Garantie (proposée par les organismes d'assurance maladie complémentaire) 

La garantie est l’engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :

  • les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…),
  • les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
  • les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
  • les frais de biologie médicale (analyses),
  • les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux,
  • les frais d’optique : montures, verres et lentilles,
  • les frais de soins et de prothèses dentaires,
  • les frais d’appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant…).

Cet engagement est matérialisé par la souscription d’un contrat ou l’adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d’organisme d’assurance maladie complémentaire.

 

Gestion séparée

La gestion séparée est la transmission par le professionnel de santé de 2 flux simultanément : une feuille de soins Electronique (FSE) vers le régime obligatoire (RO) et une DRE (demande de remboursement électronique) vers le régime complémentaire (AMC).

 

Gestion unique

La gestion unique est la transmission en un seul flux, par le professionnel de santé, une feuille de soins Electronique (FSE) vers le régime obligatoire (RO) qui transmet ensuite la part complémentaire vers le régime complémentaire (AMC) ; sous réserve que la télétransmission soit effective avec le centre de sécurité sociale de l’assuré.

 

 

H

Honoraires 

Les honoraires représentent la rémunération d’un professionnel de santé libéral.

 

Hypermétropie 

L’hypermétropie est un problème de la vue qui se traduit par une gêne de la vision de près. L’hypermétrope voit en principe mieux de loin que de près.

 

 

I

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) est une technique d'imagerie médicale datant du début des années 1980. Elle permet de voir en deux ou en trois dimensions une partie du corps. On l’utilise notamment pour l’imagerie des systèmes nerveux central (cerveau et moelle épinière), musculo-squelettique, cardio-vasculaire et en imagerie des tumeurs.

En revanche, l'IRM ne permet pas l'étude des tissus « durs », ni la recherche fine de fractures ; dans ce cas, il faut réaliser une scanographie à l’aide d’un scanner.

 

Implant dentaire

L’implant dentaire est une technique dentaire qui consiste à insérer dans l'os de la mâchoire un support (ou pilier implantaire) qui remplacera la racine de la dent. Dans un deuxième temps, une prothèse dentaire (ou couronne sur implant) est fixée sur ce pilier.

 

Indemnité forfaitaire

L’indemnité forfaitaire est une somme prévue dans les contrats d’assurance santé pour rembourser l'ensemble des frais liés à un événement (exemple : le forfait cures thermales) tout en réduisant les formalités. Cette somme ne peut pas être supérieure aux dépenses réellement engagées.

 

Inlay / onlay

Il sert à obturer une cavité dentaire (dans le traitement des caries par exemple). C’est une restauration ancrée dans la dent et qui la recouvre. Il est fabriqué dans un laboratoire dentaire après prise d’empreinte.

 

Inter-AMC

L’inter-AMC est une association qui regroupe l'ensemble des complémentaires santé (institutions de prévoyance, mutuelles et sociétés d'assurance) et leurs partenaires (opérateurs de tiers payant, délégataires), ainsi que leurs principales fédérations professionnelles Son objectif est de proposer une solution simplifiée :un dispositif de conventionnement qui permet aux professionnels de santé de signer une convention de tiers payant unique pour tous les régimes complémentaires (AMC) affiliés à l’association.

Pour les professionnels de santé qui se conventionnent par l’inter-AMC, seule la DRE (demande de remboursement électronique) est proposée.

 

International Bank Account Number (IBAN)

Numéro permettant d'identifier un compte en banque et ce quel que soit le pays dans lequel il a été ouvert.
IBAN est l'abréviation des termes « International Bank Account Number » (en français : numéro de compte bancaire international). Ce code vise principalement à faciliter les ordres de virements transfrontaliers.

Le numéro IBAN figure notamment sur les relevés d'identité bancaire (RIB). Son format varie en fonction des pays d'origine du compte. Le code commence ainsi par un identifiant national (FR pour la France) suivi d'une clé de contrôle à deux chiffres puis d'un numéro national.

Voir aussi Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B)

 

Institut de prévoyance (IP)

Ils sont issus des organismes de retraite complémentaire obligatoire et régies par le Code de la Sécurité sociale.
Ils peuvent également proposer des opérations d’assurance directe.

Voir également Acteurs de notre métier

 

K

Kératotomie

La kératotomie est une intervention de chirurgie ophtalmologique dont le but est de corriger le défaut de courbure de l’œil pour notamment réduire voire supprimer la myopie.

Cette intervention peut être réalisée dès l'âge de 20 ans si la myopie est stable. Elle ne nécessite pas de séjour hospitalier et la récupération de la vue est progressive dès le lendemain et définitive au bout de 2 à 3 mois.

Voir également chirurgie réfractive.

 

 

L

Liste des Produits et Prestations (L.P.P.)

La Liste des Produits et Prestations est la liste officielle qui fait référence et indique le tarif de remboursement des fournitures médicales, appareils et prothèses divers (cannes anglaises, pansements, lit médicalisé, etc…).

Cette liste est venue remplacer le Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires (T.I.P.S.)

 

 

M

Mandat SEPA 

Le mandat de prélèvements (SEPA) remplace l’autorisation de prélèvements. C’est un document unique signé et remis par le payeur au créancier.

SEPA : Single Euro Payements Area (espace unique de paiement en euro). Espace créé par les institutions européennes pour permettre à chacun d’effectuer et de recevoir des paiements en Euro dans les mêmes conditions que pour une opération nationale.

C’est cette référence qui intervient dans nos échanges avec les établissements bancaires pour autoriser le prélèvement.
Un mandat sans prélèvement SEPA pendant une période de 36 mois devient caduque. Obligation de refaire signer au débiteur un mandat comportant une nouvelle RUM.

Synonyme : Référence Unique de Mandat (RUM)

 

Médecin correspondant

C’est un médecin spécialiste ou un autre professionnel de santé vers lequel votre médecin traitant vous oriente pour des examens complémentaires. En le consultant sur conseil de votre médecin traitant, vous bénéficiez d'un suivi médical coordonné. Le médecin correspondant tiendra informé votre médecin traitant de votre état de santé et, avec votre accord, lui transmettra les éléments nécessaires à la bonne coordination de vos soins (résultats d'examens complémentaires, compte-rendu opératoires, etc.). Votre taux de remboursement habituel est alors maintenu.

 

Médecin traitant

C’est un médecin que vous choisissez librement, l'essentiel étant de privilégier le professionnel qui vous connaît le mieux : le médecin de famille ou un autre médecin, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non. En cas de besoin, il est le premier consulté et assure le suivi du patient : il centralise toutes les informations médicales et joue un rôle de prévention. Si nécessaire, il peut vous orienter vers un médecin correspondant pour des examens complémentaires.

Vous devez en faire la déclaration à votre caisse d'assurance maladie à l'aide du formulaire « Déclaration de choix du médecin traitant ». En choisissant de déclarer votre médecin traitant et en le consultant en premier, votre taux habituel de remboursement reste inchangé.

En revanche, si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé par l'Assurance Maladie et par votre complémentaire lors d'une consultation.

 

Médecins conventionnés

Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (Tarif de convention (TC) ou tarif opposable). Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ».

Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher « de manière lisible et visible dans leur salle d’attente » leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent « donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer ».

Dans tous les cas, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Sauf cas particuliers, les professionnels de santé ont l’interdiction de pratiquer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l’aide médicale d’Etat.

 

Médecins non conventionnés

Les médecins non conventionnés ont choisi d’exercer en dehors de la convention médicale qui régit les rapports entre l’assurance maladie et les syndicats médicaux. Ils pratiquent des honoraires libres. Vous êtes remboursés par la Sécurité sociale sur la base du tarif d'autorité (voir définition).

 

Médicament

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire :

  • médicaments remboursés à 100 % par l’assurance maladie obligatoire : ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux,
  • médicaments remboursés à 65 % par l’assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est majeur ou important,
  • médicaments remboursés à 30 % par l’assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est modéré,
  • médicaments remboursés à 15 % par l’assurance maladie obligatoire : ils ont un service médical rendu faible.
  • médicaments non remboursés par l’assurance maladie obligatoire (sans vignette) : leur service médical rendu est insuffisant. Leurs prix sont libres et peuvent varier d’une pharmacie à l’autre.

Les prix et les conditions de prise en charge ne figurant plus sur les conditionnements, ils s’affichent sur le poste informatique de l’officine une fois le code de traçabilité scanné. Les logiciels de dispensation sont mis à jour régulièrement, à partir du fichier référentiel des prix placé sous la responsabilité du Comité économique des produits de santé (CEPS).

Le pharmacien remet au patient muni d’une prescription médicale une facture qui reprend les informations ; il s’agit du « Ticket Vitale », imprimé sur le verso de l’original de l’ordonnance. Il comporte la mention du prix, du taux de prise en charge et, le cas échéant, du tarif forfaitaire de responsabilité ou base de remboursement.

Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés que sur prescription médicale. D’autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »). L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale.
Pour en connaître la liste, voir : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

 

Médicament générique

Un médicament générique est la copie d'un médicament existant sur le marché dont la formule chimique est tombée dans le domaine public.

Un laboratoire qui découvre une nouvelle molécule dépose un brevet qui empêche son exploitation par d’autres laboratoires pendant 20 ans. Passé ce délai, la formule est rendue publique et peut être reproduite par d’autres fabricants. Le générique a donc la même efficacité médicale que l’original.

 

Mutuelle

Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, dont le fonctionnement est décrit par le Code de la Mutualité; contrairement aux Compagnies d’Assurance qui dépendent du Code des Assurances.

Par extension, on appelle communément « mutuelle santé » tout organisme complémentaire de gestion de Frais de Santé, même si son statut n’est pas celui d’une mutuelle.

 

Myopie

La myopie est un problème de la vue qui se traduit par une gêne pour voir de loin.

 

 

N

NOEMIE

NOEMIE est le nom de la norme d’échange informatique utilisée pour la télétransmission des données informatiques (notamment des remboursements) entre le centre de Sécurité sociale d’un assuré et son organisme d’assurance complémentaire santé. 

Grâce à NOEMIE, l’assuré est remboursé par la complémentaire santé plus vite et sans formalité. NOEMIE est une norme d’EDI, Echanges de Données Informatisées.

 

Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels décrit l’ensemble des actes médicaux reconnus par la Sécurité sociale. Elle est progressivement remplacée par la CCAM (voir définition). Chaque acte médical se voit attribué dans la nomenclature une lettre clé ainsi qu'un coefficient.

Exemple : une couronne est codifiée 50 (coefficient), SPR (lettre clé).

Chaque lettre clé a une valeur. En multipliant la valeur de la lettre par le coefficient vous obtenez le prix de l'acte. Pour connaître la valeur des lettres clés, cliquez Indices et repères.

Les actes non décrits dans la NGAP sont dit « Hors Nomenclature » (abréviation : H.N.) : ils ne peuvent donc pas faire l'objet d'un remboursement par la Sécurité sociale (ex : acte d'ostéopathie, kératotomie, implant, etc.).

Ils sont parfois pris en charge pour partie par les contrats complémentaires de Frais de Santé.

 

Numéro de Sécurité sociale

Il s’agit du numéro d'identification de chaque citoyen. Ce numéro est composé de 13 caractères qui indiquent successivement le sexe, l'année, le mois et le lieu de naissance, un numéro d'ordre pour distinguer les personnes nées au même lieu, à la même période.

Ce numéro est suivi d'une clé de contrôle de 2 caractères qui sert à vérifier sa vraisemblance.

Ce numéro est unique et invariable (pour les personnes nées en France, il est attribué à la naissance, et ne change plus ultérieurement, quelles que soient les modifications administratives que connaissent les communes ou départements.)

 

 

O

Odontologie conservatrice

L’odontologie est une technique dentaire qui consiste à soigner les dents et les reconstitue grâce à des soins conservateurs.

 

Ordonnance

L’ordonnance est le document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions. Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d’actes de soins par d’autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…). La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ces produits de santé ou la réalisation de ces actes, et à leur remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

Synonyme : prescription médicale

 

Organisme assureur

L’organisme assureur est le terme générique pour qualifier l’organisme qui assure un risque d’assurance. En matière de Frais de Santé, l’organisme assureur peut être une Compagnie d'Assurance, une Institution de Prévoyance ou une Mutuelle.

 

Organisme d'assurance maladie complémentaire

Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d’organismes d’assurance maladie complémentaire :

  • les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l’entreprise,
  • les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle,
  • les sociétés d’assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle.

Synonymes : Complémentaire santé, Organisme complémentaire, Mutuelle

 

Organisme concentrateur technique (OCT)

Organisme qui réceptionne des lots de FSE (Feuilles de Soins Electroniques) générées par les Professionnels de Santé, pour les transmettre aux organismes destinataires : Assurances Maladie, complémentaires santé.
Exemples : SP santé ; CETIP, Assurnet, CEGEDIM, Biocom, Santéclair …

 

Orthodontie

L’orthodontie est un traitement dentaire qui a pour objectif de corriger l'alignement des dents.

Pour être pris en charge par la Sécurité sociale, le traitement orthodontique doit être impérativement commencé avant les 16 ans de l’enfant et doit faire l’objet d’une demande d’entente préalable.

 

Ouverture des droits

Le droit aux prestations de la Sécurité sociale est ouvert à l'assuré s'il justifie d'un minimum d'activité salariée ou assimilée ou s'il a cotisé sur un salaire minimal pendant une période précédant sa maladie. Cependant des règles particulières s’appliquent, s’il s’agit de votre premier emploi, si vous êtes salarié intérimaire ou si vous occupez un emploi à caractère saisonnier ou discontinu. En savoir plus, cliquez ici

 

 

P

Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est le circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.
Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :

  • a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention,
  • consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée par son médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.

De même, pour certains soins, les dentistes, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l‘assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence.

 

Parodontie ou parodontologie :

La parodontie est une technique dentaire qui soigne les tissus entourant la dent.

 

Plafond de la Sécurité sociale

C'est l’indice de référence déterminé par la Sécurité sociale exprimé en mois (P.M.S.S.) ou par an (P.A.S.S.). Il change chaque année au 1er janvier. Pour connaître les valeurs du salaire plafond, allez dans la rubrique Indices et repères.

Abréviations : P.M.S.S. = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. P.A.S.S. = Plafond Annuel de la Sécurité Sociale.

 

Plateforme de réseaux de soins

Ce système fonctionne essentiellement dans les domaines où l’assurance maladie intervient le moins, comme l’optique, l’audioprothèse ou le dentaire, et où l’on dénombre le plus de cas de renoncements aux soins.

L’adhérent qui choisit de recourir à un opticien ou à un dentiste qui a passé une convention avec sa complémentaire santé est assuré de se voir appliquer un tarif négocié et d’être mieux pris en charge pour la partie non remboursée par l’assurance maladie obligatoire, en bénéficiant le plus souvent du tiers payant.

Exemple de réseaux de soins : Itelis, Kalivia, Carte Blanche, Santé Clair, Sévéane

 

Point AGIRC

La valeur du point de retraite AGIRC (retraite complémentaire des salariés cadres) change au 1er avril de chaque année.

 

Portabilité

Il s’agit, pour un salarié en fin de contrat de travail, du maintien des garanties des couvertures complémentaires santé et prévoyance des contrats collectifs, pendant maximum 12 mois. La portabilité est nommée également ANI (Accord National Interprofessionnel).

 

Presbytie

La presbytie est un défaut de la vision qui résulte d’une diminution progressive du pouvoir d'accommodation de l'œil. Elle apparaît inévitablement à partir de 40/45 ans. Le presbyte a une gêne à la vision de près.

 

Prestations (d’une assurance maladie complémentaire)

Les prestations sont les montants remboursés à un assuré par l’organisme d’assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu’elles prévoient).

 

Prestations en espèces

Les prestations en espèces sont versées sous forme d’indemnités journalières suite à la maladie ou en cas d’accident et compensent la perte de revenus de l’assuré social.

 

Prestations en nature

Les prestations en nature sont celles versées par les régimes sociaux en remboursement des frais de soins (honoraires, frais pharmaceutiques, chirurgicaux, d’hospitalisation…).

 

Prise en charge (PEC)

Une prise en charge est un document établi par les complémentaires santé pour dispenser l’assuré de faire l'avance des sommes garanties au contrat.

 

Prise en charge hospitalière

Une prise en charge hospitalière est un document établi par votre organisme complémentaire pour vous éviter, en cas d’hospitalisation, de faire l’avance des sommes garanties par votre contrat de Frais de Santé. Vous pouvez en faire directement la demande en ligne en cliquant sur " Gérer / Mes demandes de prise en charge hospitalière ".

 

Prothèse

Une prothèse est une pièce ou un appareil destiné à remplacer totalement ou partiellement un membre ou un organe, ou à rétablir une fonction.

 

Prothèse dentaire

La prothèse dentaire est un appareillage qui permet de reconstituer une ou plusieurs dents trop abîmées ou de remplacer une ou plusieurs dents manquantes. Il existe plusieurs types de prothèses dentaires :

• La prothèse partielle lorsqu'il reste dans la bouche des dents sur lesquelles elle est retenue par exemple par des crochets,

• La prothèse totale lorsqu'il n'y a plus de dents et que sa fixation ne peut plus se faire que sur la muqueuse buccale ou sur des racines restantes,

• La prothèse amovible (elle doit être enlevée pour être nettoyée),

• La prothèse fixe (scellée ou collée). Elle permet de rendre son aspect normal et sa fonction à une dent très abîmée (voir définition de la couronne), voire de la remplacer intégralement (voir définition du bridge). Son entretien ne diffère pas de celui des dents naturelles (brossage et fil dentaire).

 

PUMA : Protection Universelle Maladie

La PUMA est entrée en vigueur le 01/01/2016 et a remplacée progressivement la CMU et CMU-C. Elle permet à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a le droit à la prise en charge de ses frais de santé.

De ce fait, les conditions d'ouverture de droits sont simplifiées :

  • les salariés (et assimilés) n'ont plus à justifier d'une activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte ;
  • les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, pofessions libérales, micro-entrepreneurs...) ont également droit à la prise en charge de leurs frais de santé dès le début de leur activité professionnelle.

Quant aux personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France. Elle poursuit 4 objectifs :

  • Simplifier la vie des assurés.
  • Assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé.
  • Réduire au strict nécessaire les démarches administratives.
  • Garantir davantage d'autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé.

 

 

R

Régime complémentaire

Il s'agit du régime d’assurance complémentaire aux remboursements effectués par le régime obligatoire de la Sécurité sociale.

 

Régime obligatoire

Il s'agit du régime de Sécurité sociale auquel tout salarié est obligatoirement affilié. La nature du régime peut varier en fonction du lieu de résidence de l’assuré (ex : régime Alsace Moselle) ou de la profession exercée par l’assuré (ex : les salariés des études Notariales sont assurés au régime de la Caisse de Retraite et de Prévoyance des Clercs et Employés de Notaire).

 

Régime spécifique Alsace Moselle

Le régime obligatoire de Sécurité sociale d’Alsace Moselle couvre les salariés dont l'employeur est établi dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle.

L'ensemble des frais (hors hospitalisation) est remboursé à 90% ; les frais d'hospitalisation sont couverts à 100%.

 

Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B)

Les complémentaires santé demandent à l’assuré de fournir un Relevé d’Identité Bancaire afin d’adresser directement les remboursements de frais de santé sur un compte courant bancaire (le compte doit être impérativement au nom de l’assuré).

La dénomination R.I.B se décline en R.I.P (Relevé d’Identité Postale) quand il s’agit d’un compte à La Poste / CCP et en R.I.C.E (Relevé d’Identité Caisse d’Epargne) pour les comptes Caisse d’Epargne.


Voir aussi : International Bank Account Number (IBAN)

 

Remboursement aux Organismes Complémentaires (ROC)

L’objectif est de dématérialiser et systématiser les échanges (prises en charge et factures) entre les hôpitaux et les organismes d’AMC.

Les établissements hospitaliers pourront vérifier en temps réel les éléments de couverture d’un assuré, de simuler la prise en charge de ses prestations hospitalières, de calculer avec exactitude le montant à facturer à l’AMC et l’éventuel reste à charge pour le patient.

 

Reste à charge

Le reste à charge est la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Il est constitué :

  • du ticket modérateur,
  • de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire,
  • de l’éventuel dépassement d’honoraires.

L’assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.

 

 

S

Scanner

Le scanner appelé aussi tomodensitométrie est une technique d’imagerie médicale. Pour acquérir les données, on emploie la technique d'analyse tomographique ou « par coupes », en soumettant le patient au balayage d'un faisceau de rayons X. Grâce à un système informatique puissant, des images sont obtenues. Ensuite, elles sont imprimées sur un film pour être étudiées. Dans la plupart des cas, un produit de contraste à base d'iode est utilisé pour améliorer leur qualité.

Le scanner étudie le cerveau, la cage thoracique, l'abdomen ou encore les os. Il recherche des anomalies qui ne sont pas visibles sur des radiographies standard ou à l'échographie.

Il permet de :

• Mettre en évidence des infections, une hémorragie, des kystes, des tumeurs, des ganglions,

• Localiser avec précision un organe par rapport à un autre, de définir le trajet d'un vaisseau,

• Guider des ponctions d'organes profonds évitant une intervention chirurgicale.

 

Scellement

Le scellement des sillons dentaires est une technique dentaire qui consiste à appliquer un vernis transparent dans les sillons des dents, évitant ainsi le contact direct entre les aliments et l'émail des dents.

Le scellement des sillons dentaires est un moyen de prévention de l'apparition de caries chez les enfants.

 

Secret médical

il s’agit de la traduction professionnelle de l'obligation générale de discrétion et de respect de la personne d'autrui.

Le secret médical concerne les professionnels de santé amenés à suivre l'état de santé du malade. D’autres médecins peuvent connaître l'état de santé d'un patient, en dehors de tout contexte de soins : c’est le cas des médecins du travail, des médecins-conseils des Caisses de Sécurité Sociale ou de Mutualité Sociale Agricole.

La violation du secret médical est réprimée par le code de santé publique et le code pénal. Cette violation se caractérise par la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire.
 

Sécurité sociale

La sécurité sociale désigne un ensemble de dispositifs et d'institutions qui ont pour fonction de protéger les individus des conséquences d'événements ou de situations divers, généralement qualifiés de « risques sociaux ».
La notion de sécurité sociale revêt deux aspects :

  • Au plan fonctionnel, la sécurité sociale assiste des personnes lorsque celles-ci sont confrontées tout au long de leur vie à différents évènements ou situations dont l'incidence financière peut se révéler coûteuse. Quatre branches sont définis par le Code de la sécurité sociale en France qui sont censées couvrir chacune un type de risques ainsi que les modes de couverture et prestations prévus pour les ayant droit concernés :

▪ La branche maladie (maladie, maternité, invalidité, décès) ;

▪ La branche accidents du travail et maladies professionnelles ;

▪ La branche vieillesse et veuvage (retraite) ;

▪ La branche famille (dont handicap, logement...).

  • Au plan institutionnel, les fonctions de la Sécurité sociale sont portées et assurées par divers organismes, pour la plupart de droit privé. Ces institutions forment pour le grand public ce que l'on appelle communément « la Sécu ».

 

Soins dentaires

Les soins dentaires courants sont facturés par les chirurgiens-dentistes et pris en charge par la Sécurité sociale sur la base du tarif de convention. Seuls les praticiens autorisés peuvent facturer des dépassements d'honoraires.

Dans ce cas, la feuille de soins adressée à la Sécurité sociale indique la mention DE (Dépassement Exceptionnel) ou DP (Dépassement Permanent). La mention ED (Entente Directe) correspond un accord de principe entre le praticien et son patient. Tous les autres cas de suppléments facturés au delà du tarif de convention concernent des actes Hors Nomenclature de la Sécurité sociale.

 

Soins de ville

Les soins de ville sont l’ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.

Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires… Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville.

Synonymes : Soins ambulatoires, Soins externes, Médecine de ville, Médecine ambulatoire, Médecine de premier niveau, Soins primaires, Frais ou soins médicaux courants

 

SP santé

SP Santé est une association créée par les assureurs et les pharmacies pour faciliter le Tiers Payant dans toutes les pharmacies.

L'attestation de Tiers Payant SP Santé est très répandue. Si votre contrat prévoit le Tiers Payant SP Santé, votre attestation de Tiers Payant vous évite d’avancer les frais lors de vos dépenses auprès de professionnels conventionnés (pharmaciens, laboratoire, cabinet de radiologie …).

 

Sphère

Sur une ordonnance, la sphère est différente selon le défaut de vision, myopie ou hypermétropie.

Elle est indiquée par un chiffre précédé d’un signe - quand il s’agit d’une myopie (mauvaise vision de loin), par un chiffre précédé d’un signe + quand il s’agit d’une hypermétropie (meilleure vision de loin que de près).

 

Surcomplémentaire

La surcomplémentaire est la couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.

 

 

T

Tarif d'autorité (T.A)

Moins favorable que le Tarif de Convention, le Tarif d’Autorité a été fixé par l’arrêté du 9 mars 1966 et qui n’ont pas été réévalués depuis.

Il sert de base à vos remboursements Sécurité sociale quand vous êtes en relation avec un médecin non conventionné. A titre d’exemple, il est de 0,43 € pour une consultation de généraliste.

 

Tarif de convention (T.C.)

Il résulte des accords entre la Sécurité sociale et les syndicats médicaux.

Ce tarif sert de base aux remboursements de la Sécurité sociale si le médecin consulté est conventionné.

Depuis la mise en place de la CCAM au 1er janvier 2005 (voir définition), le tarif de convention est progressivement remplacé par la Base de Remboursement (Abréviation : B.R.).

 

Tarif de responsabilité- de la sécurité sociale

Le tarif de responsabilité est le tarif des prestations d'assurance maladie servant de base au remboursement du régime obligatoire. Il comprend :

  • Le tarif de convention (TC) applicable aux praticiens conventionnés des secteurs 1 et 2,
  • Le tarif d'autorité (TA) applicable aux praticiens non conventionnés dont les honoraires sont totalement libres (secteur 3).

Voir : Base de remboursement

 

Tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS)

Il est défini par arrêté ministériel sous l’appellation TIPS et s’applique pour les prestations telles que les fournitures et appareils de prothèses divers (autres que dentaires), accessoires, pansements, etc.

 

Taux de remboursement

Le taux de remboursement est taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

  • 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux,
  • 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux, appareillage, frais optiques, …
  • 65 % de la base de remboursement pour les frais de transport
  • 100 %, 65 %, 35 % ou 15 % pour les médicaments.

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du non respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).

 

Télétransmission

La télétransmission permet à l’assurance maladie obligatoire d’envoyer directement à la complémentaire santé une copie informatique des décomptes de remboursement de l’assuré.

Votre télétransmission Noémie est active si vous pouvez lire sur votre décompte de remboursement : « nous avons également transmis ces informations à votre organisme complémentaire Génération ».

Voir également : N.O.É.M.I.E

 

Ticket modérateur (T.M.)

Le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…

Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.

 

Tiers-payant

Le tiers-payant est un système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu’ils vous ont délivrés.

Ce système repose sur des conventions conclues entre les professions de santé, l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires de santé.

Attention ! Le tiers-payant ne s'applique pas systématiquement à toutes les dépenses de santé. Vérifiez sur votre attestation, les actes ouverts au tiers-payant.

 

Tiers payant généralisé / généralisable

Le tiers-payant généralisé signifie que le dispositif de tiers payant a été étendu à l’ensemble des assurés français dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé. Actuellement, seule une partie des assurés français en profitent. La mise en place s’effectue progressivement.

Les soins concernés par le tiers-payant généralisé sont : médecins généralistes et spécialistes ( de secteur 1 et 2), auxiliaires médicaux, transports sanitaires et taxis, sages-femmes, radiologues , établissement hospitaliers, cures thermales, pharmaciens, fournisseurs d’appareillage médical, opticiens, audioprothésistes, laboratoires d’analyses médicales, centres de santé, chirurgiens dentistes et orthodontistes.

Au 01.01.17, les régimes obligatoires et complémentaires ont l’obligation de proposer une solution de tiers payant pour les professionnels de santé qui souhaitent réaliser le tiers payant.

Au 30.11.17, les professionnels de santé ont l’obligation de pratiquer le tiers payant sur la part du régime obligatoire pour tous les patients sur les actes pris en charge par ces régimes obligatoires. Cela reste facultatif pour la part complémentaire.